Alterações hematológicas em doenças tropicais

As doenças tropicais englobam aquelas que ocorrem exclusivamente ou principamente nos trópicos. Na prática o termo é quase sempre usado para designar doenças infecciosas que se desenvolvem em locais de clima quente e úmido como a malária, leishmaniose, esquistossomose, oncocercose, filariose, doença de Chagas, tripanossomíase e dengue.

 

Leishmaniose Visceral (Calazar)

• Pancitopenia
  
• Anemia normocrômica e normocítica
  
• Hb < 10,0 g/dl
  
• Leucopenia com neutropenia < 500 granulócitos x 109 /l
  
• Linfocitose relativa
  
• Eosinopenia
  
• Trombocitopenia < 100,0 x 109 /l
  
• Inversão albumina / globulina ( aumento policlonal das globulinas)
  
• Padrão ouro para o diagnóstico – aspirado de MO (formas amastigotas)
  

 

Malária

A malária é encontrada em regiões do mundo onde as deficiências nutricionais, as parasitoses, as infecções bacterianas e virais, as hemoglobinopatias, as talassemias e enzimopatias eritrocitárias são muito comuns.

• É importante que as alterações hematológicas encontradas sejam consideradas em associação a uma desta condições patológicas.
  
• Se caracteriza por ser uma doença de amplo espectro clínico.
  

    Malária aguda – doença febril de início repentino.

    Malária crônica – forma mais grave resultante do parasitismo de repetição. Sem febre, anemia importante baixa parasitemia.

Alterações hematológicas

• Hb e Ht normais nas primeiras 24 horas do início da febre.
  
• O tratamento diminui a parasitemia depois de 3 dias.
  
• O Ht cai nestes 3 dias e continua a queda por alguns dias (± 9%).
  
• Em 2/3 dos casos a anemia evolui atingindo o máximo em até 17 dias de tratamento.
  
• Em crianças Ht < 33%. Em casos crônicos Hb < 6,0 g/dl, ao diagnóstico.
  
• Neutrófilos aumentados nos 2 primeiros dias de febre podendo haver redução subsequente.
  
• Eosinopenia ao diagnóstico - Eosinofilia na convalescença.
  
• P. Falciparum suprime eosinofilia pre-existente que retorna com o ttmento.
  
• Trombocitopenia moderada ou discreta sem manifestações hemorrágicas, relacionada com a parasitemia.
  
• Linfocitopenia em alguns casos.
  
• Anemia normocrômica e normocítica moderada ou intensa.
  
• Reticulócitos normais.
  
• Ausência de poiquilocitose significativa.
  
• Presença de rouleaux – hipergamaglobulinemia policlonal.
  
• Presença de parasitas intraeritrocitários.
  
• Linfócitos reativos e linfoplasmocitoides a partir do 2º dia de febre.
  
• Neutropenia podendo haver desvio a esquerda.
  
• Presença de neutrófilos contendo merozoitas ou esquizontes.
  

Aspectos clínicos - Dengue clássica

As características clínicas são idade-dependente.

• Febre alta (39o a 40o) e abrupta.
  
• Cefaléia, mialgia, artralgia e dor retro-orbital.
  
• Anorexia, astenia e prostração.
  
• Náuseas, vômitos, exantema e prurido cutâneo.
  
• Hepatomegalia ocasional.
  
• Dor abdominal em crianças.
  
• Petéquias, epistaxe, gengivorragia, sangramento GI, hematúria e metrorragia.
  
• Duração de 5 a 7 dias.
  

Diagnóstico Laboratorial – Dengue clássica

Sorologia - deverá ser feita após o sexto dia de doença. Demonstração de anticorpos IgM em amostra única ou aumento do título de IgG em amostras pareadas (soroconversão).

Dengue clássica

• Hemograma - leucopenia usual podendo ocorrer leucocitose, linfocitose com atipia linfocitária e trombocitopenia.
  

Aspectos clínicos - Febre Hemorrágica da Dengue (FHD)

• Sintomas iniciais semelhantes a Dengue clássica.
  
• Evolução rápida para hemorragias e/ou derrames cavitários e/ou instabilidade hemodinâmica e/ou choque.
  
• Os casos típicos apresentam febre alta, fenômenos hemorrágicos, hepatomegalia e insuficiência circulatória.
  
• Efusão do plasma ® hemoconcentração.
  
• O choque acontece entre o 3o e o 7o dia é causado pelo aumento da permeabilidade vascular ® falência circulatória.
  
• Linfadenopatia em metade dos casos.
  
• Pode levar ao óbito em 12 a 24 horas.
  

Diagnóstico laboratorial - FHD

• Hemograma – leucopenia ou leucocitose, linfocitose com atipia. Aumento do Ht e trombocitopenia (<100.000/mm3).
  
• Hemoconcentração – Ht 20% maior que o valor basal ou > 38% em crianças, > 40% em mulheres e > 45 em homens.
  
• Aumento do TAP e do PTT e TT.
  
• Bioquímica - ¯ albumina, albuminúria,­ AST e ALT.
  

Diagnóstico precoce – FHD (WHO)

1 - Febre alta e contínua (2 a 7 dias)

2 - Petéquias (PL positiva)

3 - Hepatomegalia sem icterícia

4 - Distúrbios circulatórios (choque)

Sintomas 1 a 4 + trombocitopenia e hemoconcentração.

Alterações hematológicas

• Leucopenia (Dengue e FHD).
  
• Inicialmente leucometria normal – leve aumento (neutrofilia).
  
• Final do período febril - diminuição dos neutrófilos – leucopenia.
  
• Simultaneamente linfocitose relativa (linfócitos reativos, 15 a 20%).
  
• Máximo da leucopenia qdo há queda da temp.
  
• Trombocitopenia (< 100 x 109/ l) geralmente acompanha a redução de leucócitos.
  
• Ocasionalmente observam-se plaquetas gigantes.
  
• Os níveis de plaquetas se correlacionam bem com a gravidade da doença.
  

Cancer & Anemia

Cancer & Anemia

A anemia é uma consequência frequente da maioria das neoplasias. Cerca de 40% dos pacientes apresentam valores de hemoglobina < 12,0 g/dl sendo que algumas malignidades podem cursar com anemia importante, com risco de morte.

A Organização Mundial de Saúde e o NCI (National Cancer Institute), divulgam uma tabela de gravidade das anemias em pacientes neoplásicos.

Gravidade	OMS	NCI
Grau 0 (VR)	≥ 11,0 g/dl	VR
Grau 1 (discreta)	9,5 – 10,9 g/dl	≥ 10,0 g/dl
Grau 2 (moderada)	8,0 – 9,4 g/dl	8,0 – 10,0 g/dl
Grau 3 (intensa)	6,5 – 7,9 g/dl	6,5 – 7,9 g/dl
Grau 4 (fatal)	< 6,5 g/dl	< 6,5 g/dl

VR = Valor de Referência

As causas de anemia podem ser as mais diversas. Existem as relacionadas à neoplasia propriamente dita e àquelas decorrentes do tratamento. É importante que a origem do problema seja determinada para que exista um acompanhamento clínico e laboratorial adequado levando-se em conta a possibilidade da anemia ser causada por uma associação de motivos.

Causas de Anemia

Hemorragias Deficiência de folato e/ou cobalamina Anemia de Doença Crônica Diminuição da produção de EPO Diminuição da resposta a EPO Infiltração medular

Quimioterapia Hemólise Desnutrição (proteínas / calorias)

EPO = eritropoietina

• As hemorragias acontecem, de modo geral, causadas pela trombocitopenia decorrente da quimioterapia ou pela infiltração medular.
  
• As deficiências de folato ou cobalamina podem ser causadas pelo maior consumo destes nutrientes devido ao aumento da taxa de proliferação celular.
  
• A EPO pode ser o motivo da anemia seja pela diminuição de seus níveis séricos, o que diminui o estímulo à medula, ou pela hipoplasia do setor eritróide medular levando a uma resposta inadequada.
  
• A infiltração medular é uma das mais frequentes causas de anemia pela diminuição direta da quantidade de células eritropoéticas na medula óssea.
  
• O tratamento quimioterápico, por seu efeito citostático, contribui diretamente para a anemia.
  
• A hemólise é considerada uma importante causa de anemia, pois os pacientes neoplásicos podem ser submetidos à transfusões o que leva a aloimunização causando anemia do tipo hemolítica.
  
• A falta de nutrientes se apresenta como a causa mais frequente de anemias na população geral. Este quadro não é diferente nos pacientes de neoplasias.
  

	Características Laboratoriais
Infiltração medular	Hemograma leucoeritroblástico, leucócitos imaturos, esquizócitos, trombocitose, ↑ LDH
Hemólise mediada por Ac	↑ Reticulócitos, esferócitos, rouleaux, ↑ LDH
Síndrome de fragmentação	Esquizócitos, ↓ plaquetas, ↑ LDH, ↑ PTT
ADC	↓ Fe, ↑ ferritina, ↓ reticulócitos

Hemograma Leucoeritroblástico

Presença de eritroblatos e/ou hemácias apresentando restos de ácidos nucléicos sob a forma de grânulos chamados azurófilos no citoplasma destas células. Esta anormalidade significa uma maturação eritrocitária patológica. Estas células tem seu tempo de vida muito reduzido sendo fagocitadas ainda na medula óssea ou precocemente pelos macrófagos esplênicos quando em circulação.

O exame microscópico

    As lâminas hematológicas devem ser observadas, inicialmente, em pequeno aumento (10X) para uma avaliação geral da distribuição das células e da qualidade da lâmina. Selecione uma área onde as hemácias estejam distribuídas uniformemente, sem sobreposições e proceda ao estudo morfológico com objetiva de 40X procurando células anormais, estimando a quantidade e a morfologia das plaquetas e identificando a presença de macroplaquetas ou de grumos plaquetários. Use a objetiva de 100x para o estudo de detalhes como granulações citoplasmáticas, ponteado basófilo, presença de nucléolos etc.

    A identificação dos leucócitos ou contagem diferencial deve ser iniciada em pequeno aumento (10X), observando-se a distribuição dos tipos celulares e a presença de grumos ou grupos celulares. A contagem diferencial deve ser feita com aumento intermediário (40X), usando-se o maior aumento (100X) para o exame de detalhes intracelulares ou para procura de parasitas.

    A contagem deve ser realizada no corpo da lâmina, evitando-se as áreas inicial e final do esfregaço. As quantidades relativas dos cinco grupos principais de leucócitos, neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfócitos e monócitos devem ser anotadas. Os valores absolutos devem ser calculados usando-se o número total de leucócitos. Os eritroblastos, quando presentes, não devem ser incluídos na contagem diferencial. Sua quantidade deve ser expressa em número de eritroblastos por 100 leucócitos.

Principais causas de erro (OMS / CLSI / ICSH).

Na preparação da lâmina.	Provável causa
Esfregaço irregular com falhas, riscos e cauda muito longa.	Borda da extensora suja ou irregular, lâmina suja (poeira).
Esfregaço apresentando bolhas ou pequenos "buracos"	Lâmina suja com gordura.
Distribuição irregular de leucócitos, especialmente na cauda.	Técnica de extensão deficiente.
Esfregaço muito curto e muito espesso.	Ângulo da extensora incorreto.
Esfregaço longo demais, até o final da lâmina.	Quantidade excessiva de sangue.
Esfregaço muito fino	Quantidade pequena de sangue
Esfregaço sem bordas	Lâmina extensora muito larga.
Alterações morfológicas características de degeneração celular	Demora na fixação, tempo de fixação inadequado ou metanol contaminado com água.

 

Na coloração	Provável causa
Coloração muito azul	Esfregaço muito espesso. Tempo de coloração inadequado. pH do tampão muito alto. Corante de má qualidade. Corante exposto à luz.
Coloração muito vermelha/rosa	Exposição excessiva ao tampão. pH do tampão baixo.
Preparação descorada	Tempo de coloração muito curto. Lavagem excessiva.
Precipitação de corante	Evaporação excessiva do corante. Falta de filtração. Lâminas sujas.
Fundo azulado	Fixação inadequada. Armazenamento longo antes da coloração. Amostra com heparina.